王建勋：天下没有仁慈的老虎

让一个权力不受限制的政府提供方便和便宜的医疗，就如同让一个未被关进笼子的老虎吐出来一块肉，结果是，这只老虎不仅不吐出来，还会把喂食者吃掉。

无论是频繁发生的医患冲突，还是“看病难、看病贵”的沸腾民怨，都告诉我们，医改不能再等了，人们已经无法容忍。然而，对于改革的方向，民众依然争论激烈。有一种声音主张，应当加强政府在医疗领域的作用，至少不能削弱政府的角色，甚至有人主张回到计划时代去，对当年的合作医疗等做法羡慕不已。那么，我们到底该何去何从？政府是解决问题的方法还是问题本身？

首先需要追问，是什么原因造成了人人痛恨的“看病难”？答曰：医疗资源有限。就拿医生的数量来说吧，中国的人均拥有医生数量比大多数发达国家都少得多。譬如，根据世界银行公布的资料，2009年，中国每千人拥有医生人数为1.4，而美国为2.4，英国为2.7，澳大利亚为3.0，意大利为3.5，德国为3.6，瑞士为4.1，挪威为4.2，奥地利为4.7。世界卫生组织前不久发布的2000-2010年间的平均数据与此大体一致(见《世界卫生统计2011》)。

既然是“僧多粥少”，为何不增加医院和医护人员？答曰：因为政府控制着医院的设立审批，因为医护人员的增加要受制于编制。可以肯定的是，中国不缺乏想要投资和发展医疗事业的资本和企业家，也不缺乏致力于学习和钻研医学的专门人才。再说了，即使中国缺乏，难道我们不能在世界范围内招商引资和选聘人才吗？事实上，中国医学院校的毕业生每年并不少，但问题是，他们当中的很多人因为编制等障碍进不了医院，转而从事卖药等看病以外的工作，尽管这不意味着他们的收入不如当医生——可能是恰恰相反。

一份研究表明，在2005年，中国有380家医疗卫生院校，当年的入学人数超过85万，同年毕业学生的人数也超过55万。在1998-2005年间，普通高校医药卫生专业的招生扩大了350%，毕业生人数增长了193%。尽管2000-2005年之间医师的储备量增加了157000人，但同期所有毕业于医学和卫生专业的高等院校学生则高达674000人，即使假定卫生人力储备的人员耗损率为每年3%，似乎还有206000名医学院校毕业生没有从事医疗卫生工作(数据引自Sudhir Anand等《中国卫生人力资源：数量、质量和分布》)。这意味着什么？大量的医学人才未进入医院。很多人虽然学习了五年甚至七、八年的医学，但毕业后并不能从事医生职业，医院的数量控制和医护人员的编制无疑是一个重要原因。

当然，除了医疗资源不足直接导致了看病难之外，还有若干因素起到了加剧和“推波助澜”的作用，比如，医疗资源的过分集中、特权医疗的盛行等。众所周知，大医院、好医院都集中在城市里，特别是大城市里。北京就有50多家三甲医院，上海、天津、广州等大城市的数量也很多，而广大中小城镇和农村则寥寥无几，尤其是西部地区。对于大量不住在大城市的普通民众而言，看病怎能不难？那些背着行囊在各大医院门口彻夜排队的人，大多不正是来自医疗资源短缺的地方吗？

令人痛恨的特权医疗，更是使看病难雪上加霜。去过大医院的人都知道，很多医院里都有“干部门诊”，专门给具有一定级别以上的干部看病，即使那里的医疗资源闲置，普通人也无法享用。这不是吉拉斯所说的“新阶级”么？据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。

既然如此，看病难实属正常现象，看病不难反而不正常。那么，看病贵又是如何产生的呢？从表面上看，看病贵的主要原因是，医生开药太多、检查太多，还收红包。那么，医生为何如此做呢？因为他们的诊疗费用太低，医院主要靠卖药、检查和手术收费甚至红包过日子。这就是人所共知的“以药养医”。在很大程度上讲，这是政府控制医生和医院收费的必然结果，严重扭曲了医生的动机和激励机制。乍一看，控制医生的诊疗费似乎能够降低人们看病的支出，实际上，医生和医院完全可以在别的方面“下功夫”，结果很可能是，病人支付的全部费用比高诊疗费情形下还要多。其实，即使将医院的所有费用都控制起来，医院照样“生财有道”，大不了完全靠红包或者地下交易生存。背离市场规律的做法必然受到惩罚，这是计划经济时代最大的教训之一。

不可否认，看病贵还有别的原因，比如药品审批和进入医保目录领域的寻租行为，以及特权阶层过度消费医疗等。不少制药商为了获得药品批准或者进入医保目录，不得不施展各种“公关”手段，为此而付出的巨大成本必然转移到药品价格上，甚至在获批之后就生产以次充好的药，毒胶囊不过是一种表现罢了。还有，特权阶层不仅占用了过多的医疗资源，而且还看病不花钱，结果只能是，其他消费者为其买单。中科院的一项研究显示，中国政府投入的医疗费用中，80%花在了850万以党政干部为主的群体身上。普通民众看病怎能不贵？

说到这里，我们不妨想想，看病难、看病贵的主要根源不就是医院的行政化、官僚化、特权化、垄断化、封闭化么？为何医疗资源不能根据需求增加？为何民间资本和外来投资不能自由进入医疗领域？为何中小城市和农村没有高水平的大医院？为何医院不是企业而是不伦不类的“事业单位”？为何医院之间人为区分三六九等？为何医护人员要有编制？为何医护人员也有行政级别？为何医生不可以自由执业——象律师一样？为何控制医生的诊疗费用和工资收入？为何不取消遭人诟病的“干部门诊”？……答案一清二楚。在很大程度上讲，医疗领域从未走出过计划时代，正如教育领域一样。如果人们明白中国教育的顽疾，他们就应该明白中国医疗的症结。大量的医生和教师一样，不是致力于提高自己的专业水准，而是热衷于升官掌权和头带花翎。这都是权力无边界的结果。

既然如此，医改的恰当路径恐怕不言自明，那就是，去行政化、去官僚化、去特权化，走向市场化、民营化、开放化。这当然意味着减小政府的角色，削弱政府的作用，让市场和民间扮演更大的角色。政府不是解决问题的方法，而是问题本身。很多人声称，医疗是“公益事业”或者“公共物品”，因而不能降低政府的作用。其实，从政治经济学的角度讲，医疗基本上是私人物品，谁看病谁付费，不存在搭便车的问题，只有大规模传染性疾病的控制等少数事务带有一定的公共性。在这种情况下，让政府控制医疗不仅无效率，而且容易滋生特权医疗，尤其是在一个权力不受控制的社会里。

很多人迷信政府的力量，以为只有政府才能带来看病容易和便宜的结果。不能不说，这是一个幻觉，甚至是一剂鸦片，是长期形成的“政府依赖综合症”的产物。其实，在私人物品的供应问题上，政府远不如市场和民间有效率与接近公平。在政府权力未得到有效约束的情况下，让它提供令人满意的私人物品，无异于与虎谋皮。别忘了，即使让政府提供医疗，政府为此支付的每一分钱也都来自于纳税人，政府不挣一分钱，相反，政府是最大的花钱机器，甚至是最具浪费性的花钱机器。让一个权力不受限制的政府提供方便和便宜的医疗，就如同让一个未被关进笼子的老虎吐出来一块肉，结果是，这只老虎不仅不吐出来，还会把喂食者吃掉。

不少人担心的是，如果将医疗交给市场，看不起病的穷人怎么办？答案很简单，除了自由竞争带来的费用降低可以缓解这一问题之外，主要是依赖民间力量，依赖各种慈善组织和NGO，依赖公民社会。那些寄望于政府的人士必须回答这样的问题：为何政府比民间更具有爱心？政府难道不是从民间产生的吗？如果普通民众没有了爱心，政府怎可能具有爱心？毫无疑问，如果政府(实际是官员)具有帮助穷人的爱心，民间则同样具有，甚至更加真挚、更加热烈、更加持久。如果读者不信，看看官办红会的丑陋表现、汶川地震捐款的官员滥用等就知道了。既然这样，民众何必将自己手里的钱通过税收的形式交给政府再由它提供医疗并帮助穷人呢？何必不自己直接设立医院和慈善组织帮助他们呢？别忘了，通过政府征税的方式本身就会消耗掉一大笔钱——征税本身是有成本的，更何况，征税过程中的贪污腐败还会消耗掉不少铜板。实际上，在20世纪之前，帮助穷人依赖的主要是教会和各种民间组织，而不是政府。

很多人羡慕福利国家的“免费医疗”，将其视为改革的方向。其实，天下没有“免费”的医疗，正如没有免费的午餐一样，羊毛出在羊身上，那里提供医疗的所有支出都来自纳税人。“免费医疗”所带来的长期等待、过度消费、缺乏竞争、道德风险以及巨大财政赤字等问题，已经令不少福利国家头疼不已，有些已经重回市场化的道路。即使被一些人赞赏不已的台湾全民健保制度，也面临着无法克服的难题，诸如医药黑洞、虚报药价、巨额亏损等。自实行之日起它就年年亏损，且亏损数字不断攀升，2009年亏322亿新台币，2010年达到427亿，2011年更是升至560亿。显然，这样的制度缺乏可持续性。

更何况，在一个老虎未被关进笼子里的社会，走福利国家的道路只能是肥了老虎、苦了民众，结果是老虎更加壮硕有力，民众更加弱不禁风，力量对比日趋处于劣势，最终沦为老虎的美餐。如果民众没有能力把老虎关进笼子里，也同样没有能力阻止它攫取和挥霍猎物，没有能力阻止它成为吃人的“利维坦”。这是一个十分简单的道理。民众的首要且明智的选择是，竭尽全力将老虎关进笼子里，或者拔掉它的牙齿，而不是满足于大块喂肉，然后指望它吐出来一些充当“福利”。天下没有仁慈的老虎，更别提一只未被驯服的猛虎了。

作者系中国政法大学法学院副教授

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分类: 专栏, 经世